A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) lançou um novo guia prático para esclarecer as regras aplicadas quando o beneficiário já apresenta alguma doença ou lesão antes de contratar o plano de saúde. Entre os principais pontos abordados está a Cobertura Parcial Temporária (CPT).
A CPT permite que a operadora restrinja, por até 24 meses, a cobertura de procedimentos de alta complexidade ligados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo consumidor. Por isso, no momento da contratação, o beneficiário deve preencher a Declaração de Saúde e informar todas as condições que já sabe possuir.
Saiba mais detalhes a seguir!
O chamado agravo
Imagem: Magnific
Em vez de cumprir a CPT, a operadora pode oferecer o chamado agravo: um valor adicional temporário na mensalidade do plano de saúde. Mediante acordo entre a operadora e o consumidor, esse acréscimo permite o acesso aos procedimentos relacionados à doença ou lesão preexistente durante os 24 meses em que a CPT poderia ser aplicada.
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ENTRAR NO GRUPO →De acordo com Bruno Ipiranga, gerente de Manutenção e Operação de Produtos da ANS, tanto a Cobertura Parcial Temporária quanto o agravo se aplicam somente às doenças e lesões informadas pelo beneficiário na Declaração de Saúde.
Operadora poderá suspeitar e comunicar
De acordo com a ANS, a operadora pode identificar indícios de uma doença ou lesão preexistente quando, nos primeiros 24 meses do contrato, o beneficiário solicita exames, tratamentos ou outros procedimentos ligados a uma condição de saúde anterior à adesão ao plano.
Diante dessa situação, a empresa deve comunicar formalmente o consumidor e apresentar a possibilidade de aplicação da Cobertura Parcial Temporária. Caso o beneficiário não aceite a medida, a operadora poderá pedir à ANS a abertura de um processo administrativo para avaliar o caso.
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Enquanto não houver uma decisão definitiva, o plano deve continuar garantindo o atendimento normalmente. Nesse período, a operadora não pode recusar a cobertura, suspender o contrato nem cancelá-lo de forma unilateral.
Quando a cobertura parcial temporária não se aplica?
Em algumas situações, o consumidor não precisa preencher a Declaração de Saúde. Nesses casos, a operadora também não pode aplicar a Cobertura Parcial Temporária. Uma das exceções ocorre quando o recém-nascido é incluído no plano de saúde nos primeiros 30 dias após o nascimento.
A dispensa também pode valer para planos coletivos empresariais com mais de 30 participantes, desde que o beneficiário seja incluído dentro das condições e dos prazos previstos. Outra situação é a portabilidade de carências, que permite ao consumidor trocar de plano sem cumprir novamente os períodos de espera já concluídos no contrato anterior.
Onde acessar o guia prático da ANS?
O novo guia prático da ANS sobre cobertura parcial temporária pode ser consultado diretamente no campo “Espaço do Consumidor” do site oficial da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Fique por dentro de mais informações como essa todos os dias no Portal Melhor Idade.
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